Welcome Baby Registration

Remember that we only serve DURHAM COUNTY. Please complete all information on this form. After completing your registration, a Welcome Baby staff member will contact you via text message or phone call within 24-48 hours. They will provide the date of your first appointment and instructions on what to bring. If you have any questions, please call 919-560-7150 or text 919-998-9030.

Por favor complete toda la información en este formulario. Recuerde que solo atendemos al CONDADO DE DURHAM. Después de completar su registro, un miembro del personal de Welcome Baby se comunicará con usted mediante un mensaje de texto o una llamada telefónica dentro de las 24 a 48 horas. Le proporcionarán la fecha de su primera cita e instrucciones sobre qué traer. Si tiene alguna pregunta, llame al 919-560-7150 o envíe un mensaje de texto al 919-998-9030.

Parent Name / Nombre de mama o papa*

First Name / *Nombre del padre* Middle Initial / *Inicial del segundo nombre* Last Name(s) List both if you have two / *Apellido(s) legale*

Parent Date of birth / Fecha de nacimiento de padre*

Date / *Fecha de nacimiento de padre - Mes / día / ano*

Home Address / Direccion de casa*

*Direccion de casa*

Apt

*Apt #*

City / Ciudad*

*Ciudad*

Zip Code / código postal*

*código postal*

Cell Phone / Número Celular*

*Número Celular*

Alternate Number / Número Alternativo*

*Número Alternativo*

Language / Idioma*

*Idioma*

If Other, What Language?

Email / correo electrónico*

example@example.com / *correo electrónico*

Due Date / Fecha de parto

Date / *Fecha de parto - Mes / día / ano*

*We can give maternity clothes at 4 months and start giving diapers and clothing at 6 months.

Podemos regalar ropa premamá a los 4 meses y empezar a regalar pañales, ropa y complementos a los 6 meses de embarazo.

Expecting Twins? / ¿ Esperando gemelos ?

*¿ Esperando gemelos ?*

List all children under 5 years of age: / Enumeretodos los niños menores de 5 años:

	First Name / primer Nombre	Gender / Género	Last Name (list both if they have two) / Apellido(s) (Si hay dos,escribe ambos)	Date of Birth Month / Fecha de naci Mes	Date of Birth Day / Fecha de naci Dia	Date of Birth Year / Fecha de naci Ano
Child / Niño 1
Child / Niño 2
Child / Niño 3
Child / Niño 4

If you like you can upload the Parent ID, Your proof of address, and the birth certificate for each child under 5 years old. / Agregue una foto de su identificación, comprobante de domicilio en Durhamy actas de nacimiento de los niños menores de 5 años. Si está embarazada, no senecesita documentación. Si no la carga aquí, traiga esta información el día desu cita.

*Agregue una foto de su identificación, comprobante de domicilio en Durhamy actas de nacimiento de los niños menores de 5 años. Si está embarazada, no senecesita documentación. Si no la carga aquí, traiga esta información el día desu cita.*

Have you been to Welcome Baby before? / *¿Has estado en Welcome Baby antes?*

Yes / SNo / N