Welcome Baby Registration

For Durham County Residents Only:

Please complete all the information on this form. Be sure to include your due date or your children's information to expedite the registration process. After submitting your registration, a Welcome Baby staff member will contact you via text message or phone call within one week or five business days to provide the date of your first appointment and further instructions.

If you have any questions, please call 919-560-7150 or text 919-998-9030.

Solo para Residentes del Condado de Durham:

Por favor, complete toda la información en este formulario. Asegúrese de incluir su fecha de parto o la información de sus hijos para acelerar el proceso de registro. Después de enviar su registro, un miembro del personal de Welcome Baby se pondrá en contacto con usted por mensaje de texto o llamada telefónica dentro de una semana o cinco días hábiles para proporcionarle la fecha de su primera cita e instrucciones adicionales.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 919-560-7150 o envíe un mensaje de texto al 919-998-9030.

Parent Information / Información del Madre o Padre:

First Name of Parent/Nombre del Madre o Padre *

Middle Initial / *Inicial del segundo nombre*

Parent Last Name- IF YOU HAVE MORE THAN ONE LAST NAME LIST BOTH / *Apellido del padre o madre- SI TIENE MÁS DE UN APELLIDO, ENUMERE AMBOS .*

Parent Date of birth / Fecha de nacimiento de padre o madre (mes/dia/ano)*

Home Address / Direccion de casa*

Apartment Number/ Número de apartamento

City / Ciudad*

*Ciudad*

Zip Code / Código postal*

*código postal*

Cell Phone / Número Celular*

*Número Celular*

Can we send Text Messages? / ¿Podemos enviarle un mensaje de texto?*

Yes / SíNo

Alternate Number / Número Alternativo

Language / Idioma*

If Other, What Language?

Email / Correo electrónico*

example@example.com / *correo electrónico*

Have you been to Welcome Baby before? ¿Ha estado en Welcome Baby antes?*

Yes / SíNo

Information about children/ Información sobre sus hijos

Due Date if you are pregnant / Fecha de parto (si está embarazada) (mes/día/año):

Mes / día / ano

Gender of child that you are expecting? / Género del niño que está esperando?

Male / MasculinoFemale / HembraUnknown / Desconocido

Expecting Twins? / ¿ Esperando gemelos ?

List all children under 5 years of age: / Enumeretodos los niños menores de 5 años:

	First Name / primer nombre	Last Name (list both if they have two) / Apellido(s) (Si hay dos,escribe ambos)	Date of birth/ Fecha de nacimiento	Gender/Género
Child 1 / Niño 1
Child 2 / Niño 2
Child 3 / Niño 3
Child 4 / Niño 4

Please upload a photo of your identification, proof of Durham address, and birth certificates for children under the age of 5. If you are pregnant, documentation for pregnancy is not required. If you do not upload these documents here, please bring them on the day of your appointment.

Por favor suba una foto de su identificación, comprobante de domicilio en Durham, y los certificados de nacimiento de los niños menores de 5 años. Si está embarazada, no se requiere documentación para el embarazo. Si no carga estos documentos aquí, por favor tráigalos el día de su cita.

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